市人民医院感染病例监测报告控制制度

市人民医院感染病例监测、报告与控制制度

一、各临床科室必须对每例住院病人实施全程医院感染监控,以掌握我院医院感染发病特点,为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,认真填报"医院感染病例报告卡"和"医院感染个案调查表",同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

三、明确诊断后,由经治医生于24小时内报告院感办,院感办接到医院感染发病报告卡后,及时到临床科室询问和查阅病例等,掌握病人情况,对发现特殊病原体感染及传染病患者、多重耐药菌感染者应及时进行隔离、治疗指导,以防医院感染暴发流行。

四、确诊为传染病的医院感染病例,尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告,并做好消毒隔离措施。

五、对疑似医院感染的诊断,主管医生报告科主任,会同该科"医院感染管理小组"一同讨论,并作进一步的分析及检查,作好讨论记录,讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

六、小组讨论尚不能认定的,须将该病员的全部资料及讨论的结果报院感办,由院感办组织专家讨论后认定或否定。

七、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表,院感办采用前瞻性监测方法每月2次对全院住院病人进行监测,及时发现医院感染的危险因素、特殊类型或暴发流行的趋势时,采取有效措施加以控制,避免暴发流行。

八、院感办必须每月及时对监测资料进行汇总、分析,上报医院感染委员会和反馈各临床科室,每季度进行效果评价,提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

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篇2:医院院感暴发院感突发事件监测上报控制制度

医院院感暴发及院感突发事件监测上报控制制度

一、床位医生必须对每例住院病人实施住院全程监控,及时填写医院感染病例调查表,掌握各类感染环节,及时发现医院感染暴发及突发事件。

二、充分发挥各临床科室医院感染监控小组的作用,建立医院感染报告制度,对疑似传染病,尤其是传染性强的即使发生1例,应迅速报告医务科、院感办,对一些常见医院感染或少见病原菌引起的医院感染,如在短时间内同一病室(或病区内)同时或连续发生2例以上时应及时报告医务科和院感办。

三、医院发现以下情形时,临床科室应立即向院感办报告,院感办立即向分管院长报告,分管院长及时向院长报告,同时通报医务科、护理部。医院应当于12小时内向ZZ市卫生局报告和ZZ市疾控中心报告。

1、5例以上疑似医院感染暴发

2、3例以上医院感染暴发。

四、医院发生以下情形时,临床科室和院感办应立即按照以上要求进行逐级报告,同时医院应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求,在2小时内进向ZZ市卫生局和ZZ市疾控中心报告:

1、10例以上的医院感染暴发;

2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;

3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

六、一旦发生医院感染暴发,院感办专职人员应迅速赶到现场,查明病原体,及时治疗,并采取预防控制措施,积极救治患者,减少患者死亡,并积极配合有关科室寻找流行线索,完成医院感染暴发报告流程。

七、临床科室应及时查找原因,协助调查,并执行控制措施。

八、加强行政管理,成立突发公共卫生事件领导小组,并组织有关专家对患者进行抢救、治疗和护理。

九、发现科室存在医院感染暴发报告不及时、瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形时,应当按照有关规定对相应责任人进行处理。

篇3:医院消毒灭菌效果环境卫生学监测质量持续改进制度

医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进制度

一、医院必须按卫生部规定对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测,消毒物品细菌数不能超过国家标准,不得检出致病性微生物;灭菌物品不得检出任何微生物。消毒灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用。

二、高压蒸汽灭菌器的监测必须进行工艺监测、化学监测和生物监测;预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验,合格方可进行正常灭菌。

1、工艺监测应每锅进行,并详细记录灭菌时温度、压力、时间等灭菌参数。

2、化学监测应每包进行,手术器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。

3、生物监测应每周进行,新引进灭菌器使用前或维修后必须先进行生物监测,合格后才能使用;对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺,也必须进行生物监测,合格后才能使用。

三、环氧乙烷气体灭菌器的监测:

1、工艺监测:每灭菌批次进行;

2、化学监测:每包内、外化学指示物监测;

3、生物监测:每灭菌批次进行生物监测,合格后才能使用。

四、对消毒灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测,消毒物品每季度监测一次,不得检出致病微生物,灭菌物品每月一次,不得检出任何微生物。

五、临床科室使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求:化学浓度监测由临床科室完成,使用中含氯或含溴、过氧乙酸等消毒剂浓度每日监测一次,使用中戊二醛浓度每周监测两次,用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。生物监测:使用中消毒剂每季度监测一次,用于皮肤黏膜的消毒剂其细菌含量必须≤10cfu/ml,其他使用中的消毒剂其细菌含量≤100cfu/ml,使用中的灭菌剂每月监测一次,不得检出任何微生物。

六、紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测:日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名;新灯管的辐照强度不低于90μW/cm2,使用中灯管不得低于70μW/cm2,使用中灯管辐照强度一般应每半度监测1次。

七、消毒级内镜生物学监测:各种消毒后的内镜及其他消毒物品应每季度进行生物监测,细菌总数<20cuf/件,不得检出致病菌,凡穿透粘膜的内镜附件及各种灭菌后的的内镜及其附件应每月进行生物监测,合格标准为:无菌监测合格。

八、血液净化系统监测:血透室每月对反渗液和透析液进行监测。标准值为:细菌菌落总数必须≤100cfu/ml,不得检出致病微生物;当疑有透析液污染或严重感染病例时,应增加采样点,如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等,并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时,必须再复查。每季度对透析用水和透析液进行内毒素监测,内毒素不能超过1EU/ml,不合格及时复查,透析用水的化学污染物情况至少每年监测一次,软水硬度与游离氯监测至少每周进行一次,结果应符合规定。

九、环境卫生学监测:每季度应对手术室、重症监护病房(ICU)、产房、母婴室、新生儿病房、、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等进行环境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

十、环境卫生学及消毒灭菌效果监测采取科室自测和院感办监测相结合的方式,科室定期上报监测结果,院感办对监测结果及时进行分析、定期反馈,并负责监测的指导工作。

十一、质量改进

1、监控护士负责应将医院感染卫生学及消毒学监测资料及时收集,妥善保存备查。

2、当监测项目超标,科室监控护士要立即查找原因,及时整改复查,专职监控人员追踪整改情况,血库有持续改进记录。

3、临床科室采样的相关项目操作必须规范,院感办不定期进行抽查,以逐步提高采样质量,以确保检验结果准确。

4、院感办将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入医疗质量检查,每季度汇总上报院感管理委员会并通过《院感简报》反馈到临床,以持续改进工作。、

篇4:县医院疑难病例讨论制度

县人民医院疑难病例讨论制度

一、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法,为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化,特制定本制度。

二、病例选择:疑难病例一般是指一周至十天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者,需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论,十五天内不能确诊者,组织院内讨论,紧急情况即刻组织讨论,非紧急的,在四十八小时内组织讨论。

三、各临床科室遇有上述患者,即刻报告科主任,决定讨论范围和时间,必要时报医务科,由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论,同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

四、讨论方式和讨论范围:

1、全科病例讨论:由主治医师提出,科室主任主持,全科各级人员参加。

2、全院讨论或外院专家参加的讨论会,则由经治科室主任提出,医务科负责安排、组织,全院讨论由科主任主持;必要时由分管院长或医务科主持。

五、讨论程序:由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果,经主治医师以病例诊断、治疗为重点,陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化,进行全面的分析和介绍,提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析,应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论,最后由讨论会主持者归纳总结,尽早明确诊断,形成统一的诊疗方案。

六、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料,尽可能写出书面摘要发到有关医师手中,有病理报告者可邀请病理科医师参加,报科主任决定讨论具体时间与地点,并通知参加讨论的有关人员。

七、专家讨论对病情的分析,进一步诊疗方案,经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中,对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中)

八、讨论内容包括,病情分析,诊断意见,进一步检查意见,治疗方案,疗效分析及预后评估。

九、病程记录

1、讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。

2、“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由经治医师书写,主持人审阅并签名。

篇5:县医院死亡病例讨论制度

县人民医院死亡病例讨论制度(二)

一、为了规范死亡病例的讨论,及时总结经验、吸取教训,不断提高医疗技术水平,特制定我院死亡病例讨论制度。

二、凡死亡病例,一般应在一周内进行讨论,特殊病例,如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论,尸检病例,待病理报告发出后一周内进行讨论。

三、死亡病例计论会由科主任主持,参加人员由科主任决定,原则上科室全体医护人员参加,必要时由医务科参与,请院内其他科室专业医师参加,对急危重及疑难死亡病例,必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。

四、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等,与会人员认真分析讨论,总结诊治经验。吸取经验教育训,最后由主持者归纳小结。

五、死亡讨论内容包括:诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断,明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。

六、为提高医疗技术和水平,促进医学的发展,凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例,有科研价值及涉及法律时,均应尽量主动做好死者家属工作,争取尸体解剖。

七、死亡讨论制度

1、讨论会要有完整记录,各科必须建设立专用死亡讨论记录本,在进行死亡病例讨论时,指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

2、死亡讨论记录本应指定专人保管,未经主管院长或医务科同意,科室外任何人员不得查阅或摘录。

3、讨论情况应按时用病历专页记录,内容包括:讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等,经治医师根据讨论发言内容进行综合整理,经科主任或主持人审阅签字后,附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。