首页 > 制度大全 > 医疗质量管理持续改进实施方案

医疗质量管理持续改进实施方案

2024-06-15 阅读 9586

医疗质量管理持续改进实施方案

医疗质量管理和持续改进实施方案

一、目的

  通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平,管理水平不断提高。

二、范围

  适用于与医院医疗质量管理相关的全部工作。

三、内容

  1、成立医院医疗质量安全管理委员会,由院长担任主任委员,主管副院长等担任副主任委员,委员由各临床、医技科室主任、医务科、护理部、质控科负责人组成。主要职责:在院长的领导下从医院发展的高度确定医疗质量管理的总体目标和指导思想,并对医院相关医疗质量管理与持续改进方案提出建议和意见;成立医院护理质量管理委员会,由院长担任主任委员,主管副院长等任副主任委员,护理部及质控科负责人任秘书,委员由各护理单元护士长组成。

  2、医院医疗质量控制科负责对全院医疗质量的管理,护理部负责对全院护理质量的管理。具体工作包括质控的目标、标准、内容、方法等的制定,组织每季度的监督、检查、考核和总结工作等。

  3、组成科室医疗质量管理控制小组,由临床、医技、门诊科室行政科主任、行政副主任、护士长、质控医师、质控护士组成。主要职责:负责制定本科室医疗质量管理与持续改进方案,规范本科室医务人员的医疗行为和完成医院医疗质量、护理质量、医技及门诊工作质量的自查、互查工作。

篇2:医疗质量管理和持续改进实施方案

医疗质量管理和持续改进计划

管理目标及分段实施方案

一、医疗质量管理和持续改进实施方案

1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。

2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系,提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识,提升科室自我改进质量管理的能力,促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。

3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助,利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法;科室必须每月选择两个疑难病例,开展疑难病例讨论工作。

4、促进科室合理用药,提升临床用药水平;完善执业医师处方制度及管理流程,完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度,规范药物使用的合理性与安全性,完善用药差错登记、报告、处理制度。

5、完善医疗文书书写规范,在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上,重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评,促进病历质量的提高。

6、抓好住院医师规范化培训和管理,建立住院医师培训个人档案,注重住院医师素质培养和实际工作能力培养;坚决执行住院医师24小时负责制度;建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

7、明确主治医师的工作职责,发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用;建立主治医师个人考核档案,定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

8、严格执行三级医师查房制度,努力提高查房水平,严禁擅自取消主任医师查房;充分发挥三级查房的作用,将此项工作常规化、制度化,定期巡回督导检查。

9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成,有适宜的检查计划、治疗计划,完善病人或家属的知情告知制度,特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可;完善病人出院康复及随访制度。

10、加强精神科量表在临床上的应用;建立完善的急诊急救制度,责任到人;加强对卫生法律法规知识的学习;加强精神科新理论新进展的学习。

二、具体计划

1、1月

完善、量化、细化医疗质量的控制体系。

2、4月

医疗纠纷防范培训、病历评比、疑难病例讨论、“三基三严”及核心制度考试。

3、5月

急诊急救知识培训,运行及归档病历的考核评价。

4、6月

外出学习进修医生学习汇报,“三基三严”及“法律法规”考试。半年工作总结。

5、7月

心血管,呼吸系统疾病影像学诊断,疑难病例讨论,医疗核心制度考核。

6、8月

卫生法律、法规讲座,病历评比,运行及归档病例考核。

7、9月

急救知识培训,临床科研知识培训,肺复苏技,医师定期考核。

8、10月

精神科新理论新进展专题讲座,疑难病例讨论,运行及归档病历评比。

9、11月

心衰疾病诊疗进展,“三基三严”及法律知识考试,核心制度考核。

篇3:护理质量管理与持续改进方案

20**年护理质量管理与持续改进方案

护理质量管理是护理管理的核心,护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果,甚至关系到病人的生命安危,并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理,规范护理服务行为,提高护理质量,为患者提供优质护理服务,保障患者安全,提高患者满意度,特制订本方案。

一、指导思想

继续倡导“以病人为中心”,以夯实基础护理,提供满意服务为主题,将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。坚持“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本,全员参与”“质量持续改进”的护理质量管理原则。

二、护理质量管理的目标

通过对护理工作的监控,使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要,使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本,产生最优化的治疗护理效果,保证患者安全,最终实现为患者提供优质服务的目标。

三、质控组织

继续实行二级(护理部--护士长)监控,即护理部及护理质量管理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。

(一)二级质控组织(护理部)的职责:

1.负责全院护理质量控制管理。

2.制定全院护理管理指标,制定、完善各项护理质量评价标准。

3.制定年、季、月、周质控计划。

4.按计划完成各项检查、考核,对护理管理指标及各项标准落实情况进行追踪评价,体现质量持续改进。

5.每月汇总检查结果,并向相关科室反馈考核结果。

6.对重点问题进行根本原因分析,与临床科室共同提出改进措施。

7.按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。

(二)一级质控组织(科室)的职责

1.负责科室的护理质量控制。

2.制定科室的护理质控计划。

3.按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。

4.科内存在问题及时反馈,提出改进措施。

5.每月汇总检查结果,结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题,提出改进措施并落实。

四、实施范围

临床科室:肿瘤、神经外、泌尿外、泌尿内、心内、神内、儿科、重症、感染科、妇科、产科11个护理单元。

特殊科室:输液站、产房、急诊、监护室、血透室、手术室、供应室7个护理单元。

五、质控项目

(一)护理组织管理:包括质控组织、目标管理、规章制度建设、护士长行政管理4个小项目。

(二)护理人力资源管理:包括护士素质、护士资质管理、护士排班与人力调配、科室带教、护士分层培训、专科护士培训、绩效考核7个小项目。

(三)病区管理:包括病区环境、病区安全、物品仪器设备管理、抢救车管理、药品管理5个小项目。

(四)临床护理服务:包括病情评估与观察、生活照顾、护理措施落实、围手术期护理、健康教育、护理文书6个小项目。

(五)护理安全管理:包括查对流程、执行口头医嘱、重点患者重点时段管理、腕带管理、危急值管理、抗肿瘤药物管理、不良事件管理、压疮管理、跌倒/坠床管理、输血安全管理10个小项目。

(六)消毒隔离:包括消毒隔离制度落实、标准预防、手卫生、无菌操作、治疗室及换药室、其他区域、医疗用品7个小项目。

(七)专项检查:包括人文关怀、护理质量指标、夜班质量、爱婴医院、核心制度落实5个小项目。

(八)多部门联合检查:与评审办(质管科)每月1次,与药剂科、院感科每季度1次,与政工科、器械科、后勤等部门每年1次专项联合检查。

六、质控要求与实施办法

(1)继续沿用16年的护理质控模式,所有质控项目由护理部按照质控计划,随机抽取护士长和护理骨干完成。质控时间不定,质控形式由以往的背、机械性检查改为现场查实际落实、灵活性检查。

(2)加强质控评价标准的培训,护理部培训护理质量管理委员会成员,护士长培训科室质控人员,使参加质控的人员熟练掌握各项标准。

(三)院、科两级加强重点人员、重点环节、重点时段、重点科室的环节监控管理。

1.重点护理人员的监控:对新调入护士、新毕业护士、有思想情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理,做到重点指导、重点跟班,及时了解情况和解决问题。

2.重点病人的监控:新入院、新转入、急、危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人,护士长和主班护士要做到心中有数,重点督促检查和监控。

3.重点时间段环节监控:节假日、双休日、工作繁忙的上午、中午、交接班时,护理部、护士长均要加强监督和管理。

4.护理操作的环节监控:输液、输血、注射、各种过敏试验等,虽然是日常工作,一旦发生问题,都是人命关天的大事,所以须将此作为护理管理监控的重中之重。

5.加强重点部门(急诊室、手术室、产房、输液站、消毒供应中心)的监控管理,护理人员严格执行各项制度及患者的交接管理,确保患者安全。护理部、护士长加强监控。

6.加强夜班质量控制,按照计划对夜班质量进行监控,每周2次:其中大夜一次,时间从21点至次日7点;小夜一次,时间自小夜班交接后至21点。按照夜班护理工作质量检查表规定内容逐一进行检查,发现问题及时反馈给值班者,并将检查结果及时报送护理部。

(四)加强护士人文关怀教育,引导护士爱岗敬业,做到语言美、仪表美,倡导微笑服务。开展院、科两级满意度调查,针对病人及家属的合理化建议、意见,对护理工作进行整改提高。

(五)坚持护理“三基”培训,实行院、科两级负责制,采取集中授课和自学两种形式,提高护理人员的专业理论水平,同时要重视护理技能考核,提高临床护理服务能力和技巧,减轻病人的痛苦,达到有效治疗。

(六)根据医院需要对护理人力资源科学调配,要求科室按照排班原则合理排班,护理部根据医院需要全院调配,促进科室间护理人员流动,人力资源共享,平衡护理工作强度,保证护理质量与安全。

(七)护理部做好宏观管理。开展护理安全教育,指导科室做好安全管理,抓好低年资护士的业务培训工作,定期/不定期检查安全工作,继续坚持夜班护理质量督导检查和节前安全检查。

护士长要加强护理安全风险教育,定期进行安全检查,抓好护理不良事件的管理,出现不良事件及时讨论、及时上报,同类不良事件避免重复发生。要求科室人员各司其职,层层把关,切实做好护理安全管理工作,减少医疗纠纷和医疗事故隐患,保障病人就医安全。

(8)护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房,重症病人做到心中有数,坚持医嘱班班查对,做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接,抢救仪器保持功能状态,完好率达100%。

(9)科室每月至少召开住院病陪人座谈会1次,征询对护理工作的意见及建议,对出院病人进行满意度调查,每月总结分析。护理部每季度进行满意度调查,及时将电话随访及满意度调查中病陪人的意见反馈科室,改进护理工作,提高病陪人满意度。

(十)护士长带领质控小组依据护理质量考核标准,对本科室护理工作进行质控,每周至少2次,通过工作量化考核,促使护理人员观念转变,增强奉献意识,质量意识,安全意识,主动服务意识,从而促使护理质量的不断提高。

(十一)加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离制度,做好终末消毒,日常消毒工作,传染病人使用后的物品按处理原则进行消毒处理。配合院感科做好卫生学监测工作,结果达标。

(十二)抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程。按照计划(P)、实施(D)、检查(C)、处置(A)的科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈,使好的方面继续发扬,不足之处找出原因,提出改进办法,将它转移到下一个PDCA循环中以达到持续改进的目的。

(十三)完成护理质量各项指标

1.结构指标

(1)普通病房护士人数与开放床位数之比≥0.4:1

(2)重症监护病房护士人数与开放床位数之比≥2.5-3:1

(3)新生儿病室护士人数与实际开放床位之比≥0.6:1

(4)手术室护士人数与手术间数量之比≥3:1

(5)护士在本单位的执业注册率100%

(6)在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%

(7)护理在岗人员参加三基培训考核合格率100%

2.过程指标

(1)压疮风险评估率≥95%

(2)跌倒/坠床风险评估率≥95%

(3)重点环节交接落实率≥90%

(4)医疗器械消毒灭菌合格率100%

(5)急救物品完好率100%

(6)不良事件报告制度知晓率≥95%

(7)呼吸机相关性肺炎发生率(‰)比率下降

(8)留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)比率下降

(9)血管导管相关血流感染率(‰)比率下降

3.结果指标

(1)患者满意度≥95%

(2)年高危药物外渗的发生例次<5例

(3)年压疮发生次数0

(4)年跌倒/坠床发生的次数<5例

(5)年护士执行用药医嘱错误例数<5例

(6)年护士执行输血医嘱错误例数0

(7)年人工气道非计划性拔管例数0

(8)年各类导管管路滑脱例数<5例

(9)医院内跌倒/坠床伤害严重程度比率下降

此方案自20**年1月1日执行,原相关规定同时废止。

护理部

20**年12月21日