医疗费用审核鉴定申请书
医疗费用审核鉴定申请书(范例)
申请人赵喜芝。
被申请人李金玉。
申请鉴定目的：
一、请求鉴定在被申请人诉申请人饲养动物致人损害赔偿纠纷一案中，被申请人李金玉先后到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出是否与狗咬伤存在关联。
二、如果被申请人到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出与狗咬伤不存在关联，则申请对被申请人治疗狗咬伤的费用进行评估。
申请的事实与理由
被申请人诉申请人饲养动物致人损害赔偿一案中，申请人对被申请人治疗的关联性和合理性存在疑问，具体的事实与理由如下：
一、从关联性上看，被申请人自身多病，经常昏倒并扮演鬼神附体的角色，这在村里人尽皆知，根据病历资料，被申请人的伤情为：
1.全身多处狗咬伤;2.急性呼吸道感染;3.肺部感染;腰椎间盘膨出，其中急性呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出可能与狗咬伤无关，与本案无关联，系被申请人自身疾病。
二、从合理性上看，被申请人在此案中狗咬伤为小腿、大腿，而且伤口极小，损伤不大，已经经过县医院住院治疗后治愈出院，不需要再到省一级的医院住院治疗。
关于这一问题，被申请人已经在20**年10月23日起诉时在诉状中陈述得非常清楚“10月9日原告家人送原告到县人民医院住院治疗，于10月20日好转出院”。但被申请人在从鹤庆县人民医院出院一月后，又于20**年11月20日以发热、咳嗽为由到昆明市第三人民医院住院治疗，20**年12月6日出院后，于20**年1月17日以咳嗽、发热为由再次到昆明市第三人民医院住院治疗，三次治疗的间隔时间都在一月以上，因此，申请人对治疗的合理性存在合理怀疑。
基于上述事实与理由，申请人请求鉴定在被申请人诉申请人饲养动物致人损害赔偿纠纷一案中，被申请人李金玉先后到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出是否与狗咬伤存在关联。如果被申请人到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出与狗咬伤不存在关联，则申请对被申请人治疗狗咬伤的费用进行合理评估。
为此，申请人特提出鉴定申请，恳请法院启动鉴定程序，依法对案件中涉及的专业问题进行科学鉴定。
此致
鹤庆县人民法院
申请人：
20**年8月10日
医疗费用审核鉴定申请书
申请人：费礼，男，汉族，1964年11月14日出生，住所地宣城市宣州区杨柳镇双乐村元湾组25号。
被申请人：谈维明，男，汉族，1962年3月1日出生，住所地安徽省宣城市宣州区杨柳镇新龙村谈三组29号。申请事项：
1、被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病与交通事故有无因果关系鉴定;
2、被申请人涉案医疗费用中与交通事故损害没有关联性的用药及医疗费用鉴定。
事实与理由：
被申请人谈维明诉申请人费礼道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，被申请人在该交通事故中受伤，被申请人被医疗机构诊断的伤情中包含了脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病，且在治疗过程中医疗机构对被申请人上述疾病连同交通事故损害一并治疗。申请人认为脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故没有因果关系，医疗机构对被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压治疗及所产生的医疗费用与交通事故没有关联性。据此为查明本案事实，现申请人依法向贵院申请对本案被申请人(受害人)脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故之间因果关系及被申请人医疗费中与交通事故损害没有关联性用药鉴定(含医疗费关联性审查)。
请予准许。
此致
宣城市宣州区人民法院
申请人：
二一一年十二月五日
不做法医鉴定申请书
陈家湾派出所：
我叫________，男(或女)，汉族，现年____岁，住在____，我于____年____月____日的时，因____与____发生纠纷后，将我殴(撕)打致伤，现在，我认为自己的伤情不严重或，已不需要进行法医鉴定。
特此申请!此致
敬礼
申请人：(捺印)
年月日
物证提取笔录
提取时间：年月日时分
因侦查案件需要我所的侦查人员于年月日时在当事人手中，提取的物证共计
物证：受害人：的伤情相片
现场：像片
侦查人员：(签名)记录人员：(签名)被提取人：(签名)
医疗费用条据提取笔录
提取时间：年月日时
因侦查案件需要我所侦查人员于年月日时在当事人手中，提取医疗费用条据共计张，合计
被提取人意见：(填同意或不同意)
被提取人：(签名)侦查人员：(签名)记录人：(签名)
被传唤人家属通知书
被传唤人
兹有_______，男(或女)，现居住在。因被我单位依法予以治安传唤，现特向你通知。
本通知我已于____年____月____日收到。
传唤人家属(签名)
通知民警(签名)：
陈家湾派出所
年月日
制度大全 www.qIquha.com.com篇2:医疗费用审核鉴定申请书
医疗费用审核鉴定申请书(范例)
申请人赵喜芝。
被申请人李金玉。
申请鉴定目的：
一、请求鉴定在被申请人诉申请人饲养动物致人损害赔偿纠纷一案中，被申请人李金玉先后到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出是否与狗咬伤存在关联。
二、如果被申请人到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出与狗咬伤不存在关联，则申请对被申请人治疗狗咬伤的费用进行评估。
申请的事实与理由
被申请人诉申请人饲养动物致人损害赔偿一案中，申请人对被申请人治疗的关联性和合理性存在疑问，具体的事实与理由如下：
一、从关联性上看，被申请人自身多病，经常昏倒并扮演鬼神附体的角色，这在村里人尽皆知，根据病历资料，被申请人的伤情为：
1.全身多处狗咬伤;2.急性呼吸道感染;3.肺部感染;腰椎间盘膨出，其中急性呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出可能与狗咬伤无关，与本案无关联，系被申请人自身疾病。
二、从合理性上看，被申请人在此案中狗咬伤为小腿、大腿，而且伤口极小，损伤不大，已经经过县医院住院治疗后治愈出院，不需要再到省一级的医院住院治疗。
关于这一问题，被申请人已经在20**年10月23日起诉时在诉状中陈述得非常清楚“10月9日原告家人送原告到县人民医院住院治疗，于10月20日好转出院”。但被申请人在从鹤庆县人民医院出院一月后，又于20**年11月20日以发热、咳嗽为由到昆明市第三人民医院住院治疗，20**年12月6日出院后，于20**年1月17日以咳嗽、发热为由再次到昆明市第三人民医院住院治疗，三次治疗的间隔时间都在一月以上，因此，申请人对治疗的合理性存在合理怀疑。
基于上述事实与理由，申请人请求鉴定在被申请人诉申请人饲养动物致人损害赔偿纠纷一案中，被申请人李金玉先后到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出是否与狗咬伤存在关联。如果被申请人到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出与狗咬伤不存在关联，则申请对被申请人治疗狗咬伤的费用进行合理评估。
为此，申请人特提出鉴定申请，恳请法院启动鉴定程序，依法对案件中涉及的专业问题进行科学鉴定。
此致
鹤庆县人民法院
申请人：
20**年8月10日
医疗费用审核鉴定申请书
申请人：费礼，男，汉族，1964年11月14日出生，住所地宣城市宣州区杨柳镇双乐村元湾组25号。
被申请人：谈维明，男，汉族，1962年3月1日出生，住所地安徽省宣城市宣州区杨柳镇新龙村谈三组29号。申请事项：
1、被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病与交通事故有无因果关系鉴定;
2、被申请人涉案医疗费用中与交通事故损害没有关联性的用药及医疗费用鉴定。
事实与理由：
被申请人谈维明诉申请人费礼道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，被申请人在该交通事故中受伤，被申请人被医疗机构诊断的伤情中包含了脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病，且在治疗过程中医疗机构对被申请人上述疾病连同交通事故损害一并治疗。申请人认为脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故没有因果关系，医疗机构对被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压治疗及所产生的医疗费用与交通事故没有关联性。据此为查明本案事实，现申请人依法向贵院申请对本案被申请人(受害人)脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故之间因果关系及被申请人医疗费中与交通事故损害没有关联性用药鉴定(含医疗费关联性审查)。
请予准许。
此致
宣城市宣州区人民法院
申请人：
二一一年十二月五日
不做法医鉴定申请书
陈家湾派出所：
我叫________，男(或女)，汉族，现年____岁，住在____，我于____年____月____日的时，因____与____发生纠纷后，将我殴(撕)打致伤，现在，我认为自己的伤情不严重或，已不需要进行法医鉴定。
特此申请!此致
敬礼
申请人：(捺印)
年月日
物证提取笔录
提取时间：年月日时分
因侦查案件需要我所的侦查人员于年月日时在当事人手中，提取的物证共计
物证：受害人：的伤情相片
现场：像片
侦查人员：(签名)记录人员：(签名)被提取人：(签名)
医疗费用条据提取笔录
提取时间：年月日时
因侦查案件需要我所侦查人员于年月日时在当事人手中，提取医疗费用条据共计张，合计
被提取人意见：(填同意或不同意)
被提取人：(签名)侦查人员：(签名)记录人：(签名)
被传唤人家属通知书
被传唤人
兹有_______，男(或女)，现居住在。因被我单位依法予以治安传唤，现特向你通知。
本通知我已于____年____月____日收到。
传唤人家属(签名)
通知民警(签名)：
陈家湾派出所
年月日
篇3:劳动能力鉴定申请
劳动能力鉴定申请
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到因难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件;
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料;
3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;
4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整;
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息;
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定查体评定表
(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)